Като част от поредицата, посветена на преодоляването на неврологични и психиатрични състояния при деца и юноши, д-р Сара Кахи и д-р Джасинта Маккан разглеждат последните тенденции в епидемиологията, рисковите фактори, честите видове заболеваемост и начини за лечение на анорексия нервоза.
Оригинал: Сара Каки (Sara Kakhi), Бакалавър по медицина и хирургия, Джасинта Маккан(Jacinta McCann), Бакалавър по медицина и хирургия, Сътрудник на Кралския колеж на психиатрите
Синдром на захранването
Това явление се отличава с редица метаболитни и клинични признаци, сред които хипофосфатемия, сърдечен арест и делириум.51-53 Синдромът се развива главно през първите две седмици след започване на захранването. В повечето указания се препоръчва постепенно увеличаване на дневния прием на храна, например, с 200 kcal/ден.44
Последните изследвания не установяват разлика в степента на синдрома между младежи, които са започнали с нискокалорична и такива на висококалорична.54,55 Хипофосфатемията, един от най-сериозните симптоми на този синдром, е свързан с ниския индекс на телесна маса, но не и с количеството приети калории.54,56
Мотивацията на пациента за промяна е важен фактор в определянето на краткосрочните резултати. Изследване, направено от Hillen et al., показва, че след постъпване в болница при по-мотивираните пациенти се наблюдава по-голямо увеличение на теглото за седмица лечение, но не са по-добри резултатите при специфичните за хранителните разстройства психопатология и депресия.54
Увеличава ли се коефициентът на смъртност при хоспитализиране на пациенти с хранителни разстройства съгласно Закона за психично здраве?
Проучване на смъртността в Обединеното кралство установява на втори етап от изследването след 20 години, че дори смъртните случаи пет години след принудителна хоспитализация да са повече от тези при пациенти, доброволно настанени, разликата избледнява с времето. Стандартизираният коефициент на смъртност между двете групи пациенти не се различавал. Не е намерена връзка между случаите на самоубийство и принудителното настаняване в болница55
Еднодневна хоспитализация
Еднодневно настаняване в болница на пациент с анорексия може да се приложи вместо хоспитализация или като полезен подход след нея. Несъмнено е по-малко ограничаващ вариант и допринася в изграждането на доверие между семейството и пациента.
Herpertz-Dahlamann et al. изследват безопасността и ефикасността от еднодневен престой в болница след кратка хоспитализация, в сравнение с престой след продължителна такава в мултицентрово, рандомизирано отворено проучване, проведено в Германия. Правят заключение, че еднодневен престой в болницата не отстъпва на хоспитализацията по отношение на понижаване на симптомите, и на индекса на телесна маса след 12 месеца.57
Две по-малки неконтролирани изследвания, направени в Австралия и САЩ, показват, че еднодневната хоспитализация е по-ефикасна сред млади пациенти.58 За жените пациенти от Австралия на възраст между 12 и 18 години, участвали в проекта, еднодневният престой действа благопричтно, за което говори значителното увеличаване на теглото и намаляването на признаците на хранително нарушение в поведението.59 В програма за семейноцентрирана еднодневна хоспитализация на деца в САЩ участниците демонстрирали съществено подобрение на теглото и по-добри психологически резултати след изписване. За съжаление, и двете изследвания не правят оценка на втори етап.
Психологическа намеса
В повечето терапевтични препоръки се набляга на общото експертно мнение с малко емпирични доказателства. Само 12 от стоте цитирани доклада, публикувани във връзка с АН, засягат терапевтичните стратегии.60
Проучванията все още не дават достатъчно данни за специализираните психотерапии или фармакотерапиите, провеждани сред пациенти и с тегло под нормата, и с възстановено. Но, семейната терапия на Модсли е сред малкото емпирични изследвания, основани на доказателства, и които са ефикасни сред младите хора с АН под 18 години.
Когнитивно-поведенческата терапия(КПТ)
Някои трудности при диагностицирането стават причина да бъде създаден подобрен, „трансдиагностичен” подход към когнитивно-поведенческата терапия(КПТ)72. Този нов подход включва три фази:
- Преосмисляне на сегашното състояние и продължаването на хранителното разстройство, включително анализ на предимствата и недостатъците.
- Промяна във възприятията за теглото и външния вид.
- Контролиране на промените и разработване на стратегии за преодоляване на справяне с неуспехите.
Когнитивна рехабилитация
Появата на когнитивната рехабилитация е свързана с идеята за подобряване на когнитивната гъвкавост и съответно функциониране. Акцентът при този вид рехабилитация е върху начина, по който пациентите мислят, а не за какво мислят. Съществува предположението, че методите на когнитивната рехабилитация работят чрез усъвършенстването на невронните връзки и чрез преподаване на нови, адаптивни стратегии, което прави индивидите по-гъвкави в начина, по който мислят и се държат.74
Повечето резултати от изследвания, групови и индивидуални, показват незначителна до средна степен на въздействие на когнитивната рехабилитация, включена като допълнение към други лечения, върху различните начини на когнитивна гъвкавост сред тийнейджърите.
Рандомизираните клинични изпитвания (РКИ) показват, че когнитивната рехабилитация може да стимулира ефективността на текущото лечение, да намали изтощението, да подобри способността за превключване между различни задания и качеството на живот, както и да намали психопатологията на хранителното разстройство.77
Лечение в семейна среда
Лечението в семейна среда е амбулаторен вид намеса, който е доказано най-ефикасен при юноши, страдащи от АН. (виж табл.1)
Семейната терапия на Модсли е най-утвърденият модел на лечение на тийнейджъри с АН и няколко рандомизирани клинични изпитвания дават доказателства за ремисия на симптомите и възстановяване на теглото.
Легранж (Le Grange) изказва предположение, че повечето млади пациенти с АН се нуждаят средно от не повече от 20 консултации в рамките на 6- до 12-месечния курс.
Методът на Модсли дава надежди за повечето тийнейджъри, които са страдали за сравнително кратък период от време (напр.по-малко от три години). Може да бъде избегната хоспитализация и да бъде подпомогнат процесът по възстановяване на юношата, ако родителите вземат активна роля в лечението.
Eisler et al. показват, че приблизително две трети от юношите с АН се възстановяват в края на семейната терапия и 75-90% напълно възвръщат теглото си в следващите пет години.
По-голямата част от опитите съобщават единствено средната възраст на участниците като диапазонът е 12-18 години. Тези открития са направени при недостатъчен брой опити с малки количества проби, където има съществен риск от отклонения.83
- В първия етап терапевтът се фокусира върху опасността от сериозно недохранване, свързано с АН. Целта е да се окаже помощ на родителите в съвместния им опит да бъде възстановено теглото на детето. През тази фаза обикновено се провежда семейно хранене.
- На втори етап се стимулира натрупването на килограми с минимално оказване на натиск. Освен това се преразглеждат всички останали въпроси, свързани с отношенията в семейството. Това е с цел единствено установяване на влиянието на тези отношения върху родителите, по време на задачата им да осигурят спокойното развитие на процеса.
- Етап три започва тогава, когато тийнейджърът поддържа постоянно тегло над 95% от идеалното и се изисква преразглеждане на основни въпроси, свързани пубертета, и включва стимулирането на по-голяма лична независимост на юношата, определяне на допустими граници с родителите, както и необходимостта родителите да подредят съвместния си живот след евентуалното отделяне на детето.
Таблица 1: Трите етапа на лечение в семейна среда
Активна семейна терапия
Рандомизирано клинично изпитване, проведено от Godart et al., сред 60 млади жени с АН на възраст между 13 и 19 години, сравнява обикновеното лечение (treatment as usual – TAU) със съпътстващата семейна терапия. Тя включва както самостоятелни консултации на тийнейджъра с психолога, така и групови консултации и с родителите; този компонент от семейната терапия е насочен към динамиката вътре в семейството, а не към симптоматиката. Резултатите показват, че съсредоточаването върху семейните отношения подобрява ефективността на лечението при сериозно болни от анорексия дори при повторна оценка след 13 години.84
Групова семейна терапия (Multiple family therapy – MFT)
Според предварителни проучвания груповата семейна терапия, която се състои в провеждането на консултация между няколко семейства заедно, би могла да бъде ефективна намеса при лечение на тийнейджъри с АН.
Marzola et al., проследяват 54 юноши 30 месеца след провеждана кратка интензивна групова терапия и установяват 59,3% ремисия (> 95% очаквано тегло) и още 27,7% частична степен на ремисия(>85% очаквано тегло). Груповата семейна терапия при АН е изключително подходяща за семейства, като при над 90% лечението завършва със значително подобрение на теглото и други от симптомите, на настроението на пациента и на семейните отношения.87,88
Медикаментозно лечение – за ефикасността на антидепресантите и атипичните антипсихотици
NICE е против приемането на медикаменти като основно и единствено лечение на АН. Но, при необходимост междувременно може да бъде включен прием на медикамент като оланзапин при пациенти със силно усещане за тревожност и възбуда, които иначе биха отказвали захранване.
При АН атипичните антипсихотици и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (Selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) са най-широко прилаганите методи за лечение.
Ефективността на допълващи лечения с второ поколение антипсихотици не се потвърждава от резултатите на скорошни проучвания от регулацията на теглото и психопатиологията.
При проведено сред 40 пациенти двойно-сляпо плацебо-контролирано изследване на ефекта от рисперидон, на случаен принцип едни получават рисперидон, други – плацебо към нормалния режим на хранене. След девет седмици не са установени разлики между лекуваните групи по отношение на теглото или патологията на хранителното разстройство. Единственото значително следствие било повишаването на пролактина в групата, третирана с рисперидон.
Плацебо-контролирано пилотно проучване сред юноши на лечение, включващо оланзапин, не открива разлика в процента на средната телесна маса между двете наблюдавани групи.
При скорошен систематичен преглед и мета-анализ на влиянието на оланзапина, рисперидона и амисулприда при проби на тийнейджъри и възрастни не е установено увеличаване на индекса на телесна маса или намаляване на стремежа за отслабване и незадоволеност от външния вид.
Няма сведения за това дали и при какви условия SSRI биха помогнали при лечението на АН. Направено е изследване върху употребата на флуоксетин по време възстановителния етап и на следващия, свързан с поддържането на теглото. Прилагането на SSRI-те е възможно при съпътстващо депресивно състояние.
Две по-ранни проучвания не установяват влиянието им върху натрупването на тегло. В проучване за предотвратяване на рецидив 93 пациенти с възстановено тегло, включително жени на 16 години и повече, участват в контролирано мултицентърно проучване, което съвместява когнитивно-поведенческата терапия с терапия с флуоксетин. Ефектът на флуоксетина, в качеството му на допълващ медикамент, е същият като от плацебо дори при симптоми на депресия и тревожност.
Нови фармацевтични вещества, насочени към хормоналните вериги за контрол на апетита и приема на храна, също могат да имат значение в бъдещо лечение на АН.97
Последици от АН
При скорошен мета-анализ, включващ 36 изследвания, се установява, че стандартизираните коефициенти на смъртност са 5,86 за АН, 1,93 за булимия нервоза (БН) и 1,92 за хранителни разстройства, които не са специфицирани (eating disorder not otherwise specified – EDNOS)(съгласно критериите на DSM-IV). Открита е връзка между коефициента на смъртност за АН и възрастта на пациента, но не и с индекса на телесната маса, което подчертава опасността от дълготрайно заболяване.
Сериозността на заболяването и последиците върху физическото състояние зависят от скоростта и степента загубено тегло, настоящото ниво поднормено тегло, продължителността на хранителното разстройство, честотата на повръщане и възрастта на пациента.
Изследване във Финландия на базата на проби, взети сред обществото, разглежда последиците от АН върху смъртността, възстановителния процес и социодемографията. Състоянието на жените е проследявано в продължение на 10 години след поставяне на изходната диагностична оценка (средната възраст при проследяването е 34 години, n=2188). Това показва, че дългосрочната прогноза на АН в дадена общност е възможна. Често възстановяването на теглото е успешно и социодемографските последици изглеждат благоприятни. Но, при жени, страдали от АН, вероятността да имат деца е по-малка.
Самоубийството е сред основните причини за преждевременна смърт с АН. Склонността към самоубийство е установена при Приблизително половината от пациентите с АН в юношеска възраст са склонни към самоубийство и в 3-7% от случаите се наблюдават опити за посягане към собствената личност. Въпреки че по-малък брой младежи, отколкото възрастни, с АН са склонни към самоубийство, има силна връзка между депресията, прибягването до разхлабителни и продължителността на заболяването.
Усложнения във физическото състояние
Таблица 1 показва някои от най-срещаните усложнения във физическото състояние вследствие на анорексията.
Психиатрични съпътстващи заболявания
При по-скорошни проучвания, близо 60% от младежите с АН демонстрират някакви нарушения в настроението.
Няколко проучвания откриваха връзка между загубата на тегло и депресията. Например, депресията е по-силно изразена при пациенти, които дълго време са гладували.
Тревожността наред с други обсесивно-компулсивни разстройства е често срещан симптом при АН. Приблизително 25% от пациентите с остра анорексия изпитват един или повече вида тревожност. В много от случаите този вид разстройство се появява в детството и предхожда хранителното разстройство.
Близо 25% от пациентите с АН имат склонност към употребата на вещества. Най-голяма е зависимостта от амфетамини и кокаина, но много пациенти злоупотребяват и с никотин.
Превенция
Ролята на превенцията в развитието на хранителните разстройства се нуждае от допълнително проучване. Преглед на Bailey et al. не открива контролирани случаи, изследващи стратегии за превенция, които да включват семействата. Възможни компоненти в програмата за превенция могат да бъдат обучения и практически упражнения за родителите за това, как да говорят за рисковите фактори и да ги идентифицират.
Преведена от чудесните ни доброволци от TimeHeros (https://timeheroes.org/bg/unikal/prevod-angliiski-redaktsia-materiali-hranitelni-narushenia-2022)
