Като част от поредицата, посветена на преодоляването на неврологични и психиатрични състояния при деца и юноши, д-р Сара Кахи и д-р Джасинта Маккан разглеждат последните тенденции в епидемиологията, рисковите фактори, честите видове заболеваемост и начини за лечение на анорексия нервоза.
Анорексия нервоза (АН) е сериозно психиатрично разстройство със значителни нива на заболеваемост и най-висок процент на смъртност от всички психични разстройства. Стандартизираният коефициент на смъртност за АН е по-висок отколкото за астма или захарен диабет тип 1. Около една пета от смъртните случаи са вследствие на самоубийство. Също така изчислените финансови разходи, свързани с т.нар. инвалидност коригирани години живот (DALY: disabled-adjusted life years), са по-големи от тези при депресия и нервозност взети заедно.
Хранителните разстройства са третото най-разпространено хронично заболяване сред юношите след затлъстяването и астмата. Пиковата възраст на поява е между 14 и 19 години. Въпреки че около 10% от населението страда от някакъв тип хранително разстройство, само малка част от заболелите търсят лечение.
Няколко проучвания успяха да докажат, че най-високият процент на заболеваемост е при хора във възрастовата група от 15 до 19 години, като близо 40% от всички случаи се зараждат именно в тази възраст. Установено е, че в последните години възрастовата граница, когато се зараждат предпоставки за АН, се понижава и анорексия невроза става все по-често явление сред децата и юношите.
Нивата на разпространение остават по-високи сред жените, отколкото при мъжете. При клинични изследвания се наблюдава нарастващо преобладаване на анорексия нервоза сред мъжете, но има малко данни за разпространението ѝ сред населението. Повечето млади мъже страдат от ограничителни хранителни навици. Въпреки че нивата на заболеваемост с АН са сравнително стабилни, се наблюдава и известно повишаване на случаите сред жените на възраст от 15 до 19 години. Проучване във Великобритания върху първичните здравни грижи установи, че случаите на диагностицирани хранителни разстройства са най-чести срещани при момичета на възраст между 15-19 години и при момчета между 10-14 години.
Повишаване на нивата на разпространение се наблюдава при мъжете и етническите и расови малцинства (латиноамериканци, азиатски американци и латино населението в САЩ), както и в държави, където хранителните разстройства не са били регистрирани преди, като Индия, Китай и Япония.
DSM-5 критерии за диагностициране – Американска психиатрична асоF (50.0): МКБ-10 диагностични критерии, използвани при анорексия нервоза (Световна здравна организация, 1992 – Клинични описания и диагностични насоки)
- Тегло минимум 15% под препоръчителното, или индекс на телесната маса 17,5 или по-малко (при възрастни)
- Загубата на тегло е предизвикана от избягването на висококалорични храни и поне едно от следните:
- Самопредизвикано повръщане
- Употреба на лаксативи
- Прекомерно физическо натоварване
- Употреба на медикаменти, потискащи апетита, и/или диуретици
- Изкривено възприемане на тялото като специфично психологично отклонение
- Смущения на ендокринната система, изразяващи се при жените в аменорея и в загуба на либидото при мъжете.
- В случай че заболяването се зароди преди пубертета, може да бъде забавен процесът на полово съзряване при момчетата и момичетата (преустановяване на растежа; при момичетата не се развива гръдният кош).
DSM-5 критерии за диагностициране – Американска психиатрична асоциация (2013)
- Ограничаване на приеманата енергия спрямо изискванията, което води до значително ниско телесно тегло в рамките на съответната възраст, пол, траектория на растежа и физическо здраве. Значително ниско телесно тегло се определя като тегло, което е под минималната норма.
- Страх от натрупване на килограми, напълняване или постоянно поведение, насочено срещу наддаването на килограми дори при значително ниско телесно тегло.
- Изкривена представа за собственото тегло и тяло, в резултат на самооценка или продължително отричане на сериозността на сегашното тегло.
Анорексия нервоза: от DSM-IV към DSM-5
В резултат на значителни изменения в Диагностично-статистическия наръчник за психични разстройства от версия DSM-IV към версия DSM-5 се наблюдава повишаване на случаите на анорексия нервоза и булимия нервоза.
Най-важните промени от DSM-IV към DSM-5 са:
- Премахването на определен праг на теглото за диагностициране,
- Повишаване на значението на прояви в поведението наред с когнитивните симптоми
- Отхвърляне на наличието на аменорея като критерий, необходим за поставяне на диагноза.
Най-общо DSM-5 предлага по-малко ограничаващ подход в сравнение с последната версия на DSM , насочен към отпускане на критериите за диагностициране с хранителни разстройства.
В указанията се съветва поднорменото тегло да бъде разгледано в контекста на възрастта, пола, траекторията на растежа и физическото здраве.
Рискови фактори
Национално проучване на рисковите фактори за АН в Дания обобщи следните основните фактори: наличието на брат/сестра с АН; афективни разстройства сред членовете на семейството, както и съпътстващи афективни, тревожни, обсесивно-конвулсивно личностни разстройства или разстройства, свързани с употребата на вещества. Освен това женският пол и покачващата се година за раждане се свързват с наличието на АН. Урбанизацията не е свързана със семeйната натовареност с АН и отделни членове не развиват АН по-рано от тези в контролните групи.
Етиологията на нарушеното хранене и хранителните разстройства в определена степен включва комплексното взаимодействие на биопсихологични ефекти. Генетичните влияния, както и тези, свързани със средата, не въздействат изолирано върху хранителните разстройства. Напротив, отнасящите се до средата преживявания (история на насилие) и промени в периода на растеж взаимодействат и оказват влияние върху гените.
- Потвърдени рискови фактори за хранителните разстройства включват социокултурни влияния, по-конкретно медийно излагане, натиск за стремеж към по-слабо тяло, налагането на идеал за слабост в световното общество, очаквания за ниско тегло и общи личностни фактори, включително емоционална нестабилност/невротизъм, перфекционизъм, негативна припряност.
- Rodhe et al. твърдят, че повишено чувство на неудовлетвореност от тялото при юноши на възраст 13,14,15 и 16 години предвещава появата на DSM-5 хранителни разстройства в рамките на четири години след всяко изследване. Индексът на телесната маса (ИТМ) не позволил да се определи появата на хранителни разстройства при определена възраст.
- Корелационни изследвания, направени сред възрастни жени, и експериментални проучвания при животните представят доказателства за ефекта на репродуктивните хормони върху появата на симптоми на хранително разстройство.
- При следващо проучване, проведено сред юноши с АН и продължил 18 години, е установено, че след възстановяване остават трудности при решаването на мисловни задачи и те не зависят от загубата на тегло и продължителността на хранителното разстройство. Уенц и др. твърдят, че аутистични черти в детството предвещават отрицателно като цяло развитие на хранителното разстройство в зряла възраст.
- Широко проучване в Швеция(n=286 232), обхващащо различни поколения, установява, че хранително разстройство при един от родителите е независимо свързано с развиването на хранително разстройство при техните деца от женски пол (коефициент на опасност 1,97(95% доверителен интервал: 1,17-3,33) p=0,01) и че такова заболяване при майките е независимо свързано с хранителното разстройство при техните дъщери (коефициент на опасност 2,35 (95% доверителен интервал: 1,39-3,97) p=0,001).
Лечение
Препоръки на Националния институт за високи постижения в здравеопазването и грижата (NICE – National Institute for Health and Care Excellence)
- При поставянето на диагноза за АН е важно да се обърне внимание на цялостната клинична оценка (с повторение след време), включително на скоростта на загуба на теглото, темпа на растеж при децата, обективни физически белези и подходящи лабораторни тестове.
- На пациенти с продължителна АН, които не се ползват от услугите на вторични здравни грижи, да се предлага годишен преглед на физическото и психическото здравно състояние при личния им лекар.
- Деца и юноши, страдащи от АН, трябва да получават индивидуален час при здравен специалист, различен от този на останалите в семейството. Терапевтична намеса на братя и сестри и други членове на семейството трябва да се взима предвид във всички случаи, поради влиянието от АН върху останалото семейство. Психологично лечение за амбулаторно болни следва да е с продължителност от най-малко шест месеца.
- За хоспитализирани с АН пациенти трябва да бъде осигурен структуриран режим на лечение, фокусирано върху симптомите, с цел възстановяване на теглото. Внимателното проследяване на физическото състояние на пациента по време на захранването е изключително важно. Продължителността на психологическото лечение за амбулаторните пациенти и контрола върху физическото състояние след възстановителния процес при хоспитализираните следва да бъде минимум 12 месеца.
- В случай че младеж с АН откаже лечение, което е определено като надлежащо, трябва да бъде обмислено прилагането на Закона за психично здраве от 1983 или правото на тези, които носят родителска отговорност, да не се съобразят с отказа на младежа.
- Разчитането за неопределено време на съгласието на родителите за лечение трябва да се избягва. Препоръчително е правното основание, спрямо което протича лечението, да бъде записано в историята на заболяването на пациента и това е особено важно при случаи с деца и юноши.
- Хранене против волята на пациента трябва да е намеса в краен случай в лекуването и контролирането на АН. NICE препоръчва това като „високоспециализирана процедура, която изисква опит в лекуването и управлението на тези, страдащи от сериозно хранително разстройство и физическите усложнения, свързани с него”, също че трябва да има ясно правно основание за това действие и че съответните закони за психическото здраве и свързаните с него процедури се следват.
Лечение на амбулаторни пациенти
Амбулаторните условия на лечение запазват статута си на най-ефикасни при контролирането на АН. NICE препоръчва този вид лечение за повечето пациенти с АН със специални модификации за младите пациенти („необходимостта от хоспитализация и от спешно възстановяване на теглото трябва да бъдат балансирани с образователните и социалните нужди на младежите).
Лечение на хоспитализирани пациенти
През последните години в Обединеното кралство процентът на приети пациенти с АН значително се е увеличил. От 2012 до 2013 година се наблюдава национално покачване от 8% в броя на приети в болница с хранително разстройство в сравнение с предходната година, която също е отбелязала увеличение. В допълнение, продължителността на болничния престой остава значително висока през последното десетилетие.
- Gowers et al. сравняват хоспитализацията с две различни форми на амбулаторно лечение (специализирано лечение на хранително разстройство с акцент върху когнитивно-поведенческа терапия и традиционно лечение, прилагано от службите за психично здраве при деца и юноши). Не са установени разлики в клиничните резултати между трите групи. Проучването срещна трудности, поради недостатъчна последователност при прилагането на хоспитализирано лечение.
- Скорошни изследвания подкрепят при постъпване в болница да се прилага по-висококалоричен режим, при които пациентите да започват с 1400-2000 kcal на ден и медицинското им състояние да бъде наблюдавано отблизо. Това ще съкрати продължителността на болничния престой и ще увеличи скоростта на възстановяване на теглото, без да доведе до стимулиране на синдрома на захранване.
- Процентът отхвърлени от програми за хоспитализиране е близо 25%.
Препоръки за повишаване на теглото в рамките на седмица
В указанията на NICE се препоръчва увеличаване на теглото с 0,5-1,0 кг при хоспитализираните пациенти, 0,5кг – при амбулаторните. NICE само споменава допълнително количество от 3 500-7 000 калории на седмица без значение дали се отнася до лечението на хоспитализирани или амбулаторни пациенти, юноши или възрастни. Група експерти от Кралския колеж на психиатрите (Junior MARSIPAN (Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa) определи 20kcal на килограм спрямо теглото на ден като безопасни, но посъветва по-малко (5-10kcal на килограм спрямо теглото) за пациенти с много ниско начално тегло или придружаващи заболявания, основани на соматични разстройства.
Увеличаването на теглото по време на болничното или амбулаторното лечение и поддържането на процеса на натрупване на килограми след преустановяване на лечението е доказано важно за развитието на бъдещи предпоставки за краткосрочното и дългосрочното развитие на АН в зряла възраст.
Основната цел на хоспитализацията в болница е безопасното възстановяване на физиологичния баланс чрез хранителна рехабилитация. Трябва да се подхожда внимателно към този процес, поради опасността да доведе до синдром на захранването.
Оригинал: Сара Каки (Sara Kakhi), Бакалавър по медицина и хирургия, Джасинта Маккан(Jacinta McCann), Бакалавър по медицина и хирургия, Сътрудник на Кралския колеж на психиатрите
Оригиналната статия можете да откриете тук, на английски език
Преведена от чудесните ни доброволци от TimeHeros
